2021년 청소년봉사단 가입신청서
청 소 년 기 본 정 보
사진 (3cm X 4cm)	이 름		성 별		□남 □여
	생년월일		연락처	집
				본인 H․P
	학 교
				보호자H․P
	학년/반		VMS아이디(필수)
주 소
지 원 동 기 (12포인트, 줄 간격 150%)
지원동기 및 활동다짐
봉사활동에 대한 나의 생각(12포인트, 줄 간격 150%)
봉사활동을 하는 이유?
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 안동시종합사회복지관 제 12기 청소년봉사단에 지원합니다. 2021년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 안 동 시 종 합 사 회 복 지 관 장 귀하

개인정보보호법 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 만 14세 미만 아동의 개인정보 처리

(수집·이용·제3자 제공·보유 및 이용기간 파기 등) 시 법정대리인의 동의가 필요하오니,

반드시 법정대리인께서 함께 작성하시기 바랍니다.

2021년 청소년봉사단 신청자 개인정보 수집 안내 및 제공동의서

1. 필수 수집항목・수집목적・수집근거・제공거부 및 불이익 안내

가. 고유식별정보 : 생년월일

◦ 수집목적 : 청소년 봉사활동에 따른 참가자 활동기록의 유지・관리 등

◦ 수집근거 : 청소년활동진흥법 시행령 제33조 (고유식별정보의 처리)

나. 일반정보 : 성명, 성별, 연락처, 주소, 이메일, 학교, 학년, 반

◦ 수집목적 : 청소년 봉사활동에 따른 참가자 활동기록의 유지・관리 등

◦ 수집근거 : 청소년활동진흥법 시행령 제33조 (고유식별정보의 처리)

다. 개인정보(필수 수집항목)의 제공거부 및 불이익 안내

◦ 수집거부 : 귀하는 위 사항에 대한 개인정보 제공을 거부할 수 있으나, 거부 시 귀

청소년봉사단 단원 미등록, 활동기록의 유지·관리 및 위급상황 발생에 조치 지연

등의 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

2. 안동시종합사회복지관은 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하지 않습니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

◦ 본 센터는 청소년희망봉사단 등록일로부터 활동 종료일까지 귀하의 개인정보를 보유 및

이용하게 됩니다.

◦ 활동 중 단원 탈퇴를 요청하거나 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 철회하는 경우, 수집 및

이용 목적이 달성되거나 보유 및 이용기간이 종료한 경우 해당 개인정보를 지체 없이

파기 합니다.

4. 개인정보 제공자의 권리 안내 및 개인정보 제공동의

◦ 개인정보를 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부 하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할        수 있습니다.

◦ 본인은 개인정보 수집항목・수집목적・수집근거・제공거부・보유 및 이용기간・제공자의

권리 등의 내용을 모두 숙지하였습니다.

[ 상기와 같이 개인정보 수집에 동의합니다.  예 □  아니요 □ ]

2021년      월      일

(청소년)성  명 :                 (서명 또는 날인)

(참가자가 만14세 미만인 경우)법정대리인 성  명 :                 (서명 또는 날인)

안 동 시 종 합 사 회 복 지 관 장 귀하