교 육 신 청 서
과정명	2019년 사례관리 전문가 슈퍼비전 교육				교육기간		2019. 9. 30. 14:00-18:00				번호
성 명		생년월일 : 만( )세							성 별		남 □ 여 □
이메일 주소						휴대폰
기관명			부서					직책
기관 연락처						기관 팩스
경 력	사회복지 관련 업무경력( )년 ( )개월 / 사례관리 관련 업무경력( )년 ( )개월
상기 본인은 안동시종합사회복지관에서 실시하는 교육에 수강 신청합니다.
2019 년 월 일 신 청 인 : □
안동시종합사회복지관 귀하

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서

안동시종합사회복지관은 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련 법령에 의거하여 교육 신청자 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보 : 생년월일

○ 인적사항 : 성명, 성별, 주소, 이메일 주소, 휴대폰, 기관명(부서,직책,연락처), 경력

■ 개인정보 수집 및 이용 목적

귀하의 소중한 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용하고 있습니다.

○ 사례관리 전문가 슈퍼비전 교육 신청자 관리 및 본인 확인 절차

○ 사례관리 전문가 슈퍼비전 교육 수료증 배부

■ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 내용은 개인정보 보호법을 근거로 작성하였습니다.

○ 상기 개인정보의 이용목적이 소멸된 경우에도 교육 수료자 지원 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있으며, 목적 달성 시 파기함을 안내드립니다.

○ 사례관리 전문가 슈퍼비전 교육 신청서의 개인정보 보유기간은 목적 달성시 까지 입니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

(동의하지 않을 경우 교육신청이 되지 않을 수 있습니다.)                                                        □ 동의함    □ 동의하지 않음

■ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○ 고유식별정보 수집에 관한 동의

본 기관은 서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(생년월일)를 수집하고 있습니다.

- 사례관리 전문가 슈퍼비전 교육 본인 확인 절차 및 수료증 배부

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?

(동의하지 않을 경우 교육신청이 되지 않을 수 있습니다.)                                                        □ 동의함    □ 동의하지 않음

○ 개인정보의 목적 외 이용 또는 제3자 제공에 관한 동의

수집한 개인정보를 다음의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

- 교육실시신고 및 수료보고 또는 기타 관계법령에 의한 의무 준수사항에 따른 정보 제공

※ 개인정보의 목적 외 이용 또는 제3자 제공에 동의하십니까?

(동의하지 않을 경우 교육신청이 되지 않을 수 있습니다.)                                                        □ 동의함    □ 동의하지 않음

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다.

다만, 그 경우 교육신청이 되지 않을 수 있음을 알려드립니다..

※ 아울러 본 동의서는 교육진행 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며 철저히 비밀로 관리하여 타인에게 공개하거나 유출하지 않을 것임을 알려드립니다.

20     년      월       일

동의인 :                   (인)